Le SMILE est une technique récente puisqu’elle a fait son apparition dans le domaine de la chirurgie réfractive dans les années 2010.

La démarche est la même que pour les techniques classiques que sont le Lasik et la PKR (photokératectomie à visée réfractive). Il s’agit de remodeler la cornée pour corriger les défauts responsables du trouble visuel. En l’occurrence, s’agissant de la myopie, la cornée est trop bombée et il faut l’aplanir pour que les faisceaux lumineux se focalisent normalement, en un point unique de la rétine.

En revanche, le procédé est différent : le Lasik suppose la découpe d’un volet sur l’épithélium (couche superficielle de la cornée). Ce volet est soulevé pour accéder aux couches plus profondes qu’on appelle stroma. Avec le SMILE, aucun volet n’est découpé. La technique repose sur la découpe d’un lenticule intra stromal, correspondant plus ou moins à la portion de cornée qui aurait été photoablatée avec le Lasik. Ce lenticule est extrait par une minuscule incision réalisée sur l’épithélium après l’avoir décollé et réalisé un stretching de la cornée à l’aide d’un instrument spatulé.

Le SMILE est indiqué pour le traitement de la myopie, de – 0,75 à – 10 dioptries. Le traitement des myopies associées à un astigmatisme est également possible. L’astigmatisme seul peut être traité jusqu’à – 6 dioptries.

En revanche, le Lasik reste la technique de référence pour l’hypermétropie et la presbytie. Dans les années à venir, probablement qu’il sera possible de traiter via cette technique l’hypermétropie et la presbytie. A ce jour, aucun laser proposant une extraction lenticulaire est capable de réaliser cet exploit.

Sur le plan des contre-indications, on retrouve plus ou moins les mêmes que pour tout traitement au laser de type LASIK, à savoir :

• Une cornée trop fine ou fragilisée par une maladie ou un traumatisme antérieur.
• Une vision encore évolutive: l’intervention ne peut être envisagée que lorsque le trouble est stabilisé depuis au moins 2 ans.
• Une sécheresse importante des yeux puisque dans les suites de l’intervention, cette sécheresse peut être majorée, bien que dans une moindre mesure qu’après un traitement Lasik.

En pratique 

Le SMILE ne se différencie pas des autres techniques de chirurgie réfractive au laser, pour ce qui concerne l’environnement et les modalités opératoires. L’intervention a lieu sous anesthésie locale grâce à des gouttes de collyre. Elle est réalisée en ambulatoire, le patient rentrant à domicile le jour même. Les deux yeux sont traités simultanément, pour une durée opératoire qui, en général, n’excède pas une demi-heure.

Déroulement de l’opération des yeux au laser SMILE

L’intervention se déroule en plusieurs temps :

• Tout d’abord, l’ophtalmologiste utilise le laser Femtoseconde, à impulsions très rapides et extrêmement précis, pour pratiquer une micro-incision sur la surface de la cornée. Il peut ainsi accéder aux couches cornéennes plus profondes. Il y découpe directement ce qu’on appelle un lenticule intra stromal. Cette petite portion correspond à ce qui doit être retiré à la cornée pour lui redonner sa forme normale et ainsi traiter la myopie.
• Ensuite, le lenticule intra stromal est retiré à l’aide d’une pince, en passant par la minuscule incision réalisée en surface de la cornée. 
• En fin d’intervention, des collyres lubrifiants, antibiotiques et anti-inflammatoires sont utilisés pour prévenir le risque infectieux et pour un meilleur confort post-opératoire.

Il y a quelques différences en termes de suites post-opératoires entre les techniques classiques de chirurgie réfractive et la technique du SMILE. En effet, le SMILE a une récupération progressive sur 3-4 jours comme la PKR, en revanche en terme de douleur cela ne dépasse pas quelques heures comme le LASIK. Cependant, l’autonomie visuelle n’est pas rétablie aussi rapidement (de l’ordre de quelques heures) qu’avec le Lasik : il faut en effet compter environ deux jours, une fois que la sensation de voile devant les yeux s’est estompée. 

Quelques larmoiements et une sensation de sable dans les yeux peuvent persister quelques heures, comme avec le Lasik.  Le LASIK reste la méthode qui permet de récupérer le plus rapidement possible par rapport aux autres techniques de chirurgie laser : LASIK, TRANSPKR, et PKR.

Les consignes post-opératoires sont les mêmes. Il faut :

• Éviter toute activité sportive exposant à un risque de choc au niveau du visage pendant un mois.
• Protéger ses yeux, notamment des frottements et des rayons solaires.

Le SMILE est une technique globalement moins invasive que le Lasik, qui suppose la découpe sur la cornée d’un petit volet qu’on soulève pour accéder aux couches stromales. Conséquences : si les risques liés au Lasik existent également dans les suites du SMILE, ils sont notablement atténués.

• Une infection reste toujours possible en théorie : cependant, puisqu’il n’y a pas eu de découpe de capot cornéen, le risque de déplacement, qui pourrait favoriser cette infection, n’existe pas.
• L’ectasie cornéenne est une complication redoutée puisqu’elle consiste en une déformation de la cornée, progressive et quasi impossible à traiter. Elle est moins fréquente avec le SMILE. Elle peut apparaître à distance de l’intervention, plusieurs mois ou années après. 
• Le Lasik est connu pour provoquer une sécheresse oculaire importante due à la découpe du volet : en effet, lors de cette phase, certains nerfs cornéens sont sectionnés. Avec la technique du SMILE, seule une petite incision minime est réalisée sur la surface de la cornée, cependant les études ont démontré récemment qu’il n’y avait pas de différence significative en termes de sécheresse oculaire entre le lasik versus smile.
• L’extraction de la lenticule est une opération délicate, qui requiert une certaine expérience. Même en prenant toutes les précautions, une fragmentation accidentelle du lenticule peut se produire, ainsi qu’une agression du stroma qui peut déboucher sur une cicatrice. Dans ces cas-là, les retouches sont quasiment impossibles et si la cicatrice est au centre, cela peut entraîner une baisse de vision sur un œil.

À noter un inconvénient propre au SMILE : puisqu’aucun volet cornéen n’a été découpé, il ne sera pas possible de l’utiliser à nouveau pour rouvrir l’accès au stroma si une réintervention est nécessaire. Cela peut arriver notamment en cas de sur- ou de sous-correction. Dans ce cas, la seule option consistera à recourir à la technique de la PKR. La PKR suppose un pelage mécanique (ou une photoablation au laser avec le trans-PKR) de l’épithélium. Les suites seront donc plus longues qu’avec un Lasik ou le premier SMILE et le résultat moins précis. Lors de l’arrivée de la presbytie, il sera plus compliqué d’opérer.