La macula est la zone centrale de la rétine, la fine membrane qui tapisse le fond de l’œil. C’est elle qui assure la perception des images, en particulier les petits détails telles que les lettres pour la lecture, les nuances des couleurs, etc.

Un trou peut se former sur la macula, en raison d’une perte de substance au niveau de son centre, la fovéa. Ce trou peut être d’apparition brutale ou, au contraire, progressive. Il comporte un opercule, sorte de clapet. Les symptômes peuvent être : 

• Une vision centrale qui devient floue
• Une déformation des images (métamorphosies) lorsque les rebords du trou maculaire se soulèvent
• L’apparition d’un point noir au centre de la vision

Puis, lorsque le trou s’agrandit, le défect au centre de la rétine s’aggrave. D’autres symptômes plus sévères apparaissent, comme la formation d’une tache aveugle amputant la vision centrale, qu’on appelle scotome.

En revanche, la vision périphérique n’est pas altérée.

La cause essentielle du trou maculaire est l’action anormale du vitré sur la rétine, pour des raisons qui ne sont pas toujours retrouvées.

Le vitré est un liquide gélatineux qui remplit le globe oculaire et lui donne son volume. Il est localisé en avant de la rétine. À l’état normal, il adhère à elle grâce à des fibrilles, multiples petits filaments. Au fil du temps, ces fibrilles se relâchent, parfois jusqu’à se rompre, et la consistance du vitré devient plus fluide. Le vitré se détache donc de la rétine : on parle alors de décollement postérieur du vitré.

Ce décollement peut ne causer aucun dommage à la rétine. Mais parfois, il est à l’origine d’une traction importante sur la macula, au point de provoquer une déchirure. Il devient plus fréquent à partir de la cinquantaine. L’âge est donc un facteur de risque, même si d’autres causes existent (un traumatisme oculaire, un antécédent de décollement de rétine, une myopie forte, une chirurgie oculaire…).

Le fond d’œil après dilatation de la pupille reste l’outil de diagnostic principal. L’ophtalmologiste peut ainsi visualiser précisément la rétine et y repérer, en son centre, un éventuel trou.

Cet examen de base doit être complété par un OCT (tomographie par cohérence optique), sorte de scanner de l’œil. L’OCT permet un examen encore plus fin, par coupes, pour une image détaillée de la macula. C’est grâce à cet examen que la taille du trou pourra être estimée, avec une classification qui prend en compte son diamètre et sa profondeur. C’est ce qui déterminera la démarche thérapeutique à entreprendre, en fonction notamment de l’évolution prévisible et du pronostic.

Sauf cas particuliers, un trou maculaire non traité risque de s’agrandir, avec l’apparition de symptômes de plus en plus gênants au quotidien (scotome, déformations des images, etc.). Dans les formes les plus évoluées, la vision centrale peut être très amputée. Néanmoins, un trou maculaire n’évolue pas vers une cécité complète puisque la vision périphérique est toujours préservée.

Absence de traitement

Ne pas traiter un trou maculaire reste possible dans certains cas :

• Quand la taille du trou reste modeste
• Quand le trou est débutant
• Quand les signes associés ne sont pas gênants dans la vie quotidienne

Une surveillance régulière suffit pour bien s’assurer que le trou ne s’agrandit pas. Dans certains cas, il peut se résorber spontanément.

En revanche, à partir du moment où le trou a une taille importante, avec un retentissement sur la vision, il ne faut pas tarder pour envisager un traitement : en effet, si la chirurgie est envisagée trop tardivement, les chances de récupération visuelle seront moindres.

La chirurgie

La chirurgie, appelée vitrectomie, consiste à résoudre le conflit existant entre le vitré et la rétine.

L’intervention a lieu en ambulatoire, sous anesthésie péri bulbaire (par injection d’un produit anesthésiant autour de l’œil), et dure entre trente minutes et une heure. Elle vise à retirer le vitré, responsable de la traction exercée sur la zone centrale de la rétine et du trou maculaire qui s’y est formé. Elle évite également une extension de la surface du trou et favorise sa cicatrisation.

La vitrectomie se déroule en plusieurs étapes successives :

• Le chirurgien aspire le vitré grâce à de minuscules instruments, pour accéder à la rétine et à la zone où le trou est localisé. L’ablation du vitré n’a pas d’incidence sur l’acuité visuelle car il n’est pas indispensable à la vision. Il sert à maintenir le volume du globe oculaire.
• Puis il pèle la membrane en surface de la rétine pour améliorer l’élasticité des tissus. Cet assouplissement favorise la cicatrisation du trou maculaire.
• Il insuffle ensuite un gaz stérile à l’intérieur de l’œil, à la place du vitré qu’il vient de retirer. L’objectif est d’exercer une pression contrôlée sur la surface de la rétine pour aider le trou maculaire à se refermer. Ce gaz n’est pas destiné à rester dans l’œil mais à maintenir la surface de la rétine. Il se résorbe de lui-même progressivement, en quelques semaines. Il est ensuite spontanément remplacé par de l’humeur aqueuse.

La vitrectomie permet généralement une très bonne récupération visuelle et à tout le moins, elle permet d’arrêter la progression du trou et une éventuelle aggravation.