PRELEX ou chirurgie du cristallin clair

Avec la cornée, le cristallin joue un rôle essentiel dans la réfraction des faisceaux lumineux sur la rétine.

Cette lentille transparente, située derrière l’iris, permet l’accommodation de l’œil à la distance. En principe, le cristallin est tonique et se déforme facilement pour accommoder. Mais avec l’âge (presbytie) ou en raison d’un défaut, il perd cette faculté de déformation. L’accommodation se fait donc plus difficilement. Par exemple, le sujet presbyte commence à avoir des difficultés pour lire les petits caractères et réaliser les travaux minutieux qui nécessitent une bonne vision de près.

Le Prelex (« presbyopic lens exchange ») est une solution chirurgicale qui consiste à remplacer le cristallin encore clair (donc non encore opacifié) par un implant, dont les caractéristiques dépendent du trouble visuel concerné. La capacité d’accommodation sera donc restaurée et le trouble réfractif corrigé. Le remplacement du cristallin par un implant permettra, du même coup, d’éviter ultérieurement une opération de la cataracte, puisqu’il ne s’opacifiera pas avec le temps.

Les indications

Le Prelex est indiqué pour remplacer un cristallin encore clair, chez des patients dont le trouble visuel est stabilisé depuis au moins 2 ans. Un bilan préopératoire détaillé est essentiel pour bien poser l’indication et décider du type d’implant à privilégier, en fonction notamment de l’âge et de la profession exercée par le patient : 

• Un implant unifocal : il corrige un unique trouble visuel (myopie, presbytie, etc.) dans chaque œil, le cerveau se chargeant d’opérer la synthèse entre vision de loin et vision de près. La correction de la vision de loin est réalisée sur l’œil dominant.
• Un implant monofocal + : le même principe que l’implant unifocal sera proposé
• Un implant EDOF à profondeur de champ étendu : permet d’avoir une bonne vision de loin et intermédiaire sans avoir les gênes d’un implant multifocal. En revanche la qualité visuelle de près sera moins efficiente.
• Un implant multifocal : comme son nom l’indique, il corrige à la fois la vision de près et la vision de loin. Il conviendra donc particulièrement aux personnes qui sont à la fois presbytes et hypermétropes.

Les contre-indications

En pratique, les presbyties débutantes ne peuvent être traitées par Prelex puisqu’elles sont susceptibles d’évolutions à court terme. En règle générale, cette chirurgie n’est donc pas envisagée avant l’âge de 55 ans environ, puisque la presbytie se stabilise généralement vers la soixantaine. Avant 55 ans, un presbylasik pourra être proposé. Par ailleurs, certaines formes particulières d’astigmatisme (dit “irrégulier”) et les forts degrés de myopie ne sont pas éligibles au Prelex. Dans tous les cas, le patient ne doit pas présenter :

• De fragilité cornéenne ou cristallinienne
• De glaucome
• D’atteintes du vitré 

En pratique 

L’intervention se déroule selon les mêmes modalités que la plupart des chirurgies réfractives.

Le patient ressort le jour même (intervention en ambulatoire). L’anesthésie est seulement locale, avec des gouttes de collyre anesthésiant. Elle est réalisée en clinique après avoir vu un anesthésiste une semaine avant l’intervention. La chirurgie reste indolore et rapide (moins de 10 minutes). Il est recommandé de rentrer accompagné après la chirurgie.

Contrairement aux procédures chirurgicales au laser, au cours desquelles les deux yeux sont opérés simultanément, la chirurgie Prelex ne peut porter que sur un œil à la fois. Il faut attendre au moins une semaine avant d’envisager l’intervention sur le second œil.

Déroulement de la chirurgie Prelex

L’intervention comporte plusieurs étapes, toutes très minutieuses et réalisées sous microscope électronique :

• De minimes incisions, de l’ordre de 2 millimètres, sont pratiquées sur la cornée pour atteindre la capsule dans laquelle se trouve le cristallin.
• La chambre antérieure est maintenue en place grâce à un liquide visqueux transparent, inerte et indolore. Il peut même intégrer un anesthésiant local supplémentaire en cas de douleur durant la chirurgie.
• Le cristallin est aspiré grâce à une sonde, par phacoémulsification, consistant à pulvériser les fragments par ultrasons. Cette sonde en forme de stylo instillera de l’eau pendant la chirurgie afin de maintenir le globe oculaire tone et d’éviter toute hypopression.
• Le chirurgien insère l’implant plié par la micro-incision et le place très précisément dans le sac cristallinien, afin de remplacer le cristallin qui vient d’être ôté. Les incisions se referment d’elles-mêmes. Elles sont dites auto-étanches. Parfois une hydrosuture est réalisée à l’aide d’une cunule de Rycroft afin d’être sûr que l’incision est bien étanche.
• A la fin, un antibiotique sera injecté dans l’œil avec une dose de 0.1 mL pour éviter le risque infectieux pos opératoire.
• Des gouttes de collyre antibiotique seront instillés à la fin de la chirurgie en plus de l’antiobiotique intracamérulaire pour prévenir tout risque d’infection et une coque protectrice sera à garder la nuit pendant 1 semaine. Il n’est plus nécessaire de mettre des pansements ou une rondelle oculaire à la fin de la chirurgie.

Il n’y a en principe aucune douleur post-opératoire. En revanche, l’œil opéré peut être larmoyant jusqu’au lendemain. Cependant il peut y avoir une légère gêne type sensation de grain de sable, picotements. Cela est tout à fait normal ! La perception de halos lumineux peut durer 24 heures. Elle se prolonge parfois au-delà, pendant un mois ou deux, ce qui peut gêner la conduite automobile. Une fois la gêne immédiate dissipée, le patient peut reprendre le cours de ses activités, et même lire sans trop de difficulté. L’amélioration visuelle est ensuite rapide. C’est la raison pour laquelle l’opération du second œil peut être envisagée une semaine plus tard. Cependant, chaque type d’implant peut nécessiter un petit temps d’adaptation : 

• En cas d’implants unifocaux, le cerveau doit s’habituer à faire la synthèse entre vision de près et vision de loin. La vision stéréoscopique est plus difficile.
• En cas d’implants multifocaux, l’œil doit s’adapter à la double correction. En revanche, il existe une excellente vision binoculaire.

Certaines précautions post-opératoires sont indispensables pour assurer le succès de l’intervention :

• Bien garder la coque de protection la nuit pendant au moins une semaine.
• Instiller régulièrement les collyres
• Ne pas se maquiller ni se frotter les yeux pendant une semaine.
• Éviter de conduire pendant une semaine, ou solliciter au préalable l’accord de l’ophtalmologiste.

Les implants n’ont pas une durée de vie limitée : ils peuvent être conservés à vie, sauf complication.

Autre grand avantage du Prelex : le cristallin étant remplacé par un implant, il n’existe plus de risques de développer une cataracte. En effet, la cataracte est due à une opacification du cristallin, qui survient avec l’âge : la lentille n’étant plus transparente, la vision est troublée. Le remplacement du cristallin alors qu’il est encore clair a donc un effet préventif.

Les risques de complications propres au Prelex sont rares : 

• Une infection de l’œil, en dépit des collyres antibiotiques.
• Une perte de luminosité de la vision. 
• Une sur- ou une sous-correction. Dans ce cas, une chirurgie au laser peut être proposée, pour agir sur la cornée.