Glaucome : définition et traitement

Le glaucome consiste en la détérioration, progressive dans l’immense majorité des cas, des fibres qui composent le nerf optique. Le bon fonctionnement de ce nerf est essentiel puisqu’il transmet au cerveau les informations reçues par la rétine, qui seront traitées pour obtenir la vision. Au cours du glaucome, le champ visuel se rétrécit petit à petit, d’abord en périphérie puis, dans les formes avancées, au centre, causant une cécité qui peut être totale.

Il existe plusieurs types de glaucome :

• Le glaucome à angle ouvert : souvent bilatéral, il constitue l’immense majorité des cas (environ 90%). Il est sous-diagnostiqué car l’évolution est lente et le patient peut rester longtemps (10 ou 20 ans) sans symptômes alarmants. Lorsque ceux-ci apparaissent (perte de vision périphérique), le glaucome est déjà à un stade avancé.
• Le glaucome à angle fermé : minoritaire, il consiste en une fermeture de l’angle irido-cornéen. Cette fermeture survient quand il se produit un blocage du système de régulation de la tension oculaire, qui empêche l’humeur aqueuse de s’évacuer normalement. La pression oculaire s’élève alors. Quand ce phénomène survient brutalement, on parle de glaucome aigu. La douleur oculaire est très vive et la vision baisse brutalement. Le glaucome aigu à angle fermé est une urgence.
• Le glaucome congénital : l’augmentation de la pression oculaire résulte d’une anomalie présente dès la naissance.

Dans la très grande majorité des cas, le glaucome chronique trouve sa cause dans une tension intra oculaire trop élevée (au-delà de 21 mm Hg), qui endommage le nerf optique par dégénérescence des fibres qui le composent. Cette tension excessive peut résulter d’un défaut d’évacuation du liquide présent à l’intérieur de l’œil (humeur aqueuse), par blocage du trabéculum, sorte de filtre situé à la jonction entre l’iris et la cornée. Ce défaut est parfois dû au vieillissement puisque sa fréquence est augmentée avec l’âge, mais les causes restent souvent inconnues.

L’incidence du glaucome est plus élevée chez certains profils de patients :

• Les mélanodermes.
• En cas d’antécédents familiaux.
• En cas d’antécédents personnels de troubles oculaires susceptibles de fragiliser l’œil (traumatisme, décollement de rétine, myopie forte, etc.).
• En cas de diabète ou d’hypertension artérielle.
• Les patients ayant pris des corticoïdes de façon prolongée ou certains médicaments.

Le glaucome chronique est en général diagnostiqué tardivement et par hasard, car son évolution est lente et insidieuse, sans symptômes. 

Diagnostic et second avis  

Le diagnostic est posé après réalisation d’un certain nombre d’examens : 

• Un champ visuel pour mesurer l’amplitude de la vision et détecter une éventuelle altération de la vision périphérique.
• La mesure de la tension oculaire (par air pulsé ou avec un tonomètre directement appliqué sur la cornée).
• Une UBM, échographie de l’œil qui permet d’examiner attentivement l’angle irido-cornéen. 
• Une OCT (tomographie à cohérence optique) pour examiner la tete du nerf optique par coupes.
• Un examen du fond d’œil pour juger de l’état du nerf optique.

Un second avis est souvent nécessaire : le traitement du glaucome est un équilibre complexe à trouver et l’indication opératoire éventuelle doit être posée de façon réfléchie et personnalisée pour chaque patient.

Suivi

Dès lors que le glaucome chronique est diagnostiqué, il doit être traité car il ne peut aller qu’en s’aggravant progressivement, avec à la clé un risque de cécité, partielle ou totale.

Le suivi, souvent nécessaire à vie, consiste en une surveillance régulière de l’évolution et en la prescription de collyres pour réduire la quantité d’humeur aqueuse ou faciliter son élimination par le trabéculum. Plusieurs types de collyres peuvent être utilisés selon la cause du glaucome. 

Quant au glaucome aigu, il s’agit d’une urgence qui doit être prise en charge très rapidement, sous peine de risquer une perte de la vision en l’espace de quelques heures.

Examens complémentaires 

• La gonioscopie permet de mesurer avec précision l’ouverture de l’angle entre l’iris et la cornée pour évaluer le risque de présenter un glaucome aigu.
• La pachymétrie vise à mesurer l’épaisseur de la cornée pour affiner la mesure de la pression oculaire : en effet, une cornée fine peut fausser les résultats.

Le traitement par laser 

En l’état actuel des thérapeutiques disponibles, il n’est pas possible de réparer les fibres altérées du nerf optique. Le traitement laser vise juste à retarder ou arrêter la progression du glaucome et limiter le risque de cécité, en rétablissant une circulation normale de l’humeur aqueuse dans le globe oculaire. Le laser est réalisé sous anesthésie locale en cabinet, lors de séances courtes, de l’ordre de quelques minutes. 

Il existe principalement deux types d’interventions :

• L’iridotomie périphérique : le laser permet l’ouverture d’un minime trou dans la périphérie l’iris pour maitriser la pression. Cette solution permet généralement de bloquer l’évolution et de se passer de collyres. 
• La trabéculoplastie sélective au laser (SLT) : le laser sert cette fois à ouvrir le trabéculum pour soulager la pression et faciliter l’évacuation de l’humeur aqueuse.

Le laser présente l’avantage d’être peu invasif et sûr. Les complications sont rares et le patient peut reprendre le cours de ses activités rapidement.

Le traitement par chirurgie  

La chirurgie filtrante du glaucome est envisagée en dernière intention, quand les collyres et le traitement laser n’ont pas donné les résultats escomptés. En ambulatoire, sous anesthésie locale ou locorégionale, elle consiste à retirer une petite partie du trabéculum pour faciliter l’évacuation de l’humeur aqueuse et ainsi faire baisser la pression oculaire.

Il existe deux types d’interventions différentes qui visent à créer une petite trappe pour accéder au trabéculum :

• La sclérectomie profonde non perforante qui, comme son nom l’indique, ne comporte pas d’ouverture du trabéculum, mais son affaiblissement par un pelage.
• La trabéculectomie qui repose sur le même principe que la SLT : le trabéculum est cette fois perforé pour aider le liquide à s’évacuer.

Dans les deux cas, la pression oculaire se normalise progressivement et le glaucome, sans être à proprement parler guéri, est stabilisé.