Urgences ophtalmologiques

Comme pour toute urgence, il peut exister un décalage entre le ressenti du patient et la définition strictement médicale : les meilleurs ophtalmologistes concilient les deux.

Urgence ophtalmologique à Paris : les critères du praticien

Pour le spécialiste en ophtalmologie, la notion d’urgence est corrélée à celle de pronostic, si tout retard dans la prise en charge obère le pronostic final, que ce soit le pronostic vital (urgence absolue) ou organique (urgences relatives concernant le pronostic visuel, esthétique ou de confort). Dès qu’un patient contacte le Centre Ophtalmologie Paris Est pour une urgence ophtalmologique, le personnel formé évalue ce degré d’urgence, pour optimiser au mieux la prise en charge de chacun.

Une vraie urgence ophtalmologique correspond à des signes oculaires d’apparition aiguë, ou à des signes oculaires chroniques s’étant soudain aggravés. Trois types de symptômes doivent plus particulièrement alerter :

1. trouble brutal de la vision,
2. modification morphologique
3. douleur oculaire.

Anomalie aiguë de la vision

Il s’agit d’un trouble visuel d’apparition brutale, transitoire ou permanent, pouvant aller jusqu’à une perte de vision partielle ou totale : baisse d’acuité visuelle, dédoublement de la vision, corps étrangers visibles, altération brutale des couleurs, modification brutale des contrastes ou du champ visuel…

Anomalie morphologique de l’œil ou du globe oculaire

Le motif d’urgence oculaire le plus fréquent reste probablement l’œil rouge, ces rougeurs oculaires pouvant avoir de nombreuses causes (congestion avec ou pas hypertension, hémorragie oculaire, inflammation aiguë de l’épisclère, sclère ou conjonctive…)…

D’autres modifications brutales de l’œil ou du globe oculaire constituent aussi des situations d’urgence : tuméfaction de l’œil ou de ses annexes, déviation des yeux, exophtalmie, énophtalmie, anomalies pupillaires, ptose des paupières, spasmes ou mouvements anormaux…

Anomalies douloureuses et sensitives de l’œil

Une douleur oculaire aiguë doit toujours être considérée comme une urgence ophtalmologique, qu’elle soit associée ou pas à un traumatisme de l’œil.

D’autres troubles sensitifs constituent aussi un motif de consultation légitime : sensation de corps étranger, brûlures ou picotements, gêne de surface, hypersensibilité oculaire, démangeaisons…

Contrairement aux idées reçues, les urgences oculaires ne se limitent pas aux accidents ou aux traumatismes de l’œil : un certain nombre de maladies oculaires ou de pathologies générales peuvent évoluer vers une urgence ophtalmologique, nécessitant une prise en charge complète et globale dans un Centre d’Ophtalmologie expérimenté et polyvalent.

Œil rouge douloureux : les principales causes

L’œil rouge traduit généralement une dilatation des vaisseaux sanguins (inflammation) ou une rupture vasculaire (hémorragie spontanée ou traumatique).

L’inflammation superficielle de la conjonctive (conjonctivite) ou la sclère, partie blanche du globe oculaire (sclérite), reste le plus souvent bénigne.

Il s’agit généralement d’une irritation, d’une allergie ou d’une infection, pouvant occasionner une sensation de brûlure ou de démangeaison intense.

La consultation en urgence se justifie uniquement pour vérifier l’absence de corps étranger ou d’abrasion cornéenne, ou assurer plus de confort au patient.

L’inflammation de la cornée (kératite) se traduit par une perte de transparence de la cornée, l’œdème la rendant plus blanche. C’est une urgence oculaire relative, au moins pour vérifier l’absence d’érosion, de corps étranger ou d’ulcère de la cornée.

L’inflammation profonde de l’œil justifie toujours une consultation d’urgence ophtalmologique, pour en déterminer les causes :

• congestion hypertensive de l’œil dans le glaucome aigu, avec un œil rouge, douloureux et souvent volumineux : cette urgence oculaire impose impérativement une consultation, car il peut exister un risque de perte de la vision par augmentation massive de la pression intra-oculaire et écrasement du tissu rétinien ;
• inflammation de l’iris, appelé aussi uvéite antérieure, pouvant s’accompagner d’une poussée hypertensive et d’une sensibilité à la lumière (photophobie) ;
• inflammation de la choroïde, appelée aussi uvéite postérieure.

Baisse de vue brutale : les principales causes

De manière générale, toute baisse brutale de la vision doit faire l’objet d’une consultation ophtalmologique en urgence, que cette perte visuelle soit passagère ou durable, localisée ou étendue. Dans certains cas, cette baisse visuelle brutale peut être l’expression d’une autre pathologie, traduisant une urgence vitale comme un AVC, un infarctus cérébral ou une hémorragie interne.

Toute urgence vitale est réorientée vers le plateau technique approprié.

Plusieurs pathologies oculaires potentiellement graves peuvent ainsi occasionner une perte de champ visuel, en mettant en jeu le pronostic fonctionnel de l’œil :

• Le décollement de rétine avec ou pas déchirure (décollement de rétine rhegmatogène) apparaît souvent de manière spontanée et indolore, chez le sujet mature ou âgé, avec fréquemment des corps flottants (myodésopsies) ou des flashs localisés (phosphènes). Cette urgence oculaire peut nécessiter un traitement rapide par laser.
• L’occlusion artérielle centrale de la rétine (OACR) donne une baisse d’acuité visuelle rapide, avec mydriase aréactive et disparition du réflexe photomoteur.
• Les occlusions veineuses rétiniennes (OVCR) affectent plus fréquemment le sujet âgé, avec souvent des hémorragies rétiniennes et une dilatation veineuse par gène du retour sanguin.
• La DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge) peut se compliquer d’une perte visuelle brutale par décollement exsudatif de la rétine maculaire.
• La neuropathie optique ischémique antérieure (NOIA) évolue souvent dans un contexte évocateur avec maladie de Horton : sujet âgé, atteinte de l’état général, syndrome fébrile, claudication douloureuse de la mâchoire, disparition des pouls des artères temporales…
• La cécité monoculaire transitoire ou CMT traduit un accident ischémique rétinien passager, justifiant un bilan neurologique complet.

Traumatisme et lésion oculaire : les principales causes

Les traumatismes oculaires s’avèrent très fréquents, puisqu’une personne sur cinq subira un jour un trauma significatif.

Les plaies oculaires affectent plus souvent les patients jeunes (20-30 ans), masculins, dans les gestes de la vie quotidienne ou la pratique sportive.

Tout trauma oculaire important doit faire l’objet d’une consultation ophtalmologique en urgence, de manière à établir un bilan lésionnel complet et éviter des séquelles.

Les principales blessures oculaires rencontrées sont :

• La plaie cornéenne perforante pouvant nécessiter ou pas une suture de la cornée. Un spécialiste de l’œil vérifie toujours au préalable la présence ou non d’un corps étranger intra-cornéen ou intra-oculaire, ainsi que l’existence ou non de lésion périphériques type plaie ou refend scléral.
• Les brûlures oculaires demandent un rinçage rapide et abondant, avant de déterminer les lésions de l’épithélium cornéen en étendue et en profondeur.

Les cas les plus avancés peuvent nécessiter à terme une greffe de cornée.

• La fracture du plancher de l’orbite fait habituellement suite à un choc direct, souvent associé à des lésions oculaires Un scanner du massif facial permet de décider de la nature de l’intervention chirurgicale.
• L’hémorragie intra-oculaire comprend les hyphémas (présence de sang visible entre la cornée et l’iris) et les hémorragies intra-vitréennes (présence de sang derrière l’iris). L’urgence oculaire consiste à déterminer la cause pour stopper le saignement, tout en vérifiant l’absence de poussée hypertensive qui pourrait altérer la rétine.
• La luxation du cristallin peut avoir une origine traumatique, mais aussi se produire spontanément suite à la dégénérescence des fibres zonulaires entraînant leur rupture. Selon les cas, le traitement est chirurgical ou médical, avec surveillance de l’œil et de la pression intra-oculaire.

Toute urgence oculaire prise en charge au Centre Ophtalmologie Paris Est fait l’objet d’un protocole rigoureux, avec une équipe médicale et para-médicale formée.

Un premier triage permet d’orienter les urgences vitales vers le plateau technique approprié, à même de sauvegarder les chances du patient.

Pour les urgences oculaires engageant le pronostic fonctionnel, la consultation ophtalmologique initiale permet de poser le diagnostic pour organiser la prise en charge en aval.

Si besoin, une consultation exploratoire permet de préciser le diagnostic différentiel et de mettre en place les premiers soins conservateurs, indispensables à la préservation de l’œil et de la vision.

Dans certains cas, une consultation d’orientation peut s’avérer nécessaire, afin de réaliser une exploration complémentaire sans caractère d’urgence absolue.

Toute urgence oculaire impose de réaliser un certain nombre de gestes conservateurs en attendant l’avis médical, selon le triptyque habituel : protéger / alerter / secourir. Il est alors essentiel de ne pas aggraver les symptômes.

Que faut-il éviter sur une urgence oculaire ?

Le patient doit éviter de boire, de manger ou de fumer avant la consultation.

Il est proscrit de se frotter les yeux, tout en refusant une auto-médication sans avis médical.

Il ne faut pas chercher à retirer un corps étranger partiellement fixé, ni secouer la tête.

Aucune compression forte ne doit se faire sur le globe oculaire, même en cas de saignement.