Chirurgie du larmoiement

L’œil est en principe constamment hydraté par les larmes, produites par la glande lacrymale. Après avoir humidifié la surface du globe oculaire, ces larmes s’évacuent par les méats lacrymaux, sortes de minimes petits trous dans la partie interne de chaque paupière et cheminent dans la voie lacrymale (constituée de canalicules supérieur et inférieur, d’un sac lacrymal et d’un conduit lacrymo-nasal qui s’abouche dans le nez). Elles finissent absorbées par la muqueuse nasale.

Pour des raisons diverses et à des stades différents, cette évacuation des larmes peut être gênée, voire totalement bloquée. Elles ont alors tendance à s’écouler et à déborder du rebord des paupières inférieures de manière continue. Il se produit alors un larmoiement chronique qui embue le regard et peut finir par gêner la vision. Si l’obstruction se situe au niveau du sac lacrymal, son engorgement peut provoquer une irritation, voire d’une infection.

La chirurgie du larmoiement consiste à lever l’obstacle qui bloque le cheminement normal des larmes, ou à créer un nouveau trajet d’évacuation des larmes entre le sac lacrymal et le nez.

Les indications sont très diverses puisque le larmoiement peut avoir des causes différentes.

Le plus souvent, le larmoiement s’explique par une obstruction ou un rétrécissement au niveau du canal lacrymo-nasal qui permettent l’évacuation des larmes. Il se forme alors une accumulation de larmes qui “inondent” l’œil. On a recours à la chirurgie quand la gêne est importante : ruissellement de larmes sur le visage, vision embuée.

Une opération est indiquée également dans les suites d’une infection, pour prévenir une récidive.  

En pratique 

L’opération se déroule généralement sous anesthésie générale. Elle est réalisée en chirurgie ambulatoire, avec un retour à domicile le jour-même, ou peut parfois nécessiter une nuit d’hospitalisation en post opératoire. Elle dure environ une heure, mais cette durée varie en fonction du terrain propre à chaque patient et à la voie d’abord.

Sondage des voies lacrymales

L’intervention peut consister en un sondage et une dilatation des voies lacrymales quand celles-ci ne sont pas complètement obstruées. Ces gestes sont réalisés sous anesthésie générale. Une sonde, partant des méats lacrymaux des paupières et allant jusqu’à l’intérieur du nez, est laissée en place pendant plusieurs mois, puis retirée en consultation (geste indolore). L’intervention se fait en passant par le trajet naturel des voies lacrymales, il n’y a donc aucune cicatrice en post opératoire.

Dacryocystorhinostomie

Lorsque le canal lacrymal est complètement obstrué, l’intervention pour traiter le larmoiement consiste en une dacryocystorhinostomie (DCR). La DCR a pour objectif de rétablir une voie directe entre le sac lacrymal et le nez pour permettre aux larmes de s’écouler à nouveau vers les fosses nasales. Il est donc mis en place une voie de dérivation des larmes, le trajet naturel n’étant plus fonctionnel. 

Pour cela, un morceau d’os est retiré sur la paroi osseuse entre le sac lacrymal et la cavité nasale. Le sac lacrymal est directement cousu à la muqueuse du nez. Une sonde est laissée en place, partant des méats lacrymaux des paupières et allant jusqu’à l’intérieur du nez. La sonde sera retirée en consultation plusieurs mois après la chirurgie (geste indolore).

Cette opération est réalisée soit :

• Par voie externe, grâce à une incision au niveau du coin interne de l’œil, à la racine du nez, d’environ 1,5 cm. Le sac lacrymal est ouvert pour permettre de créer une communication avec le nez. La peau est ensuite suturée par des fils non résorbables.
• Par voie interne, par l’intérieur des fosses nasales (voie dite endonasale), grâce à un endoscope et à de minuscules instruments. Le sac lacrymal est atteint via cette sonde, passée à travers la muqueuse nasale et l’os, après qu’un petit trou y ait été réalisé avec une foreuse chirurgicale.

Quelle que soit la voie d’abord utilisée, une fois le sac lacrymal atteint, le chirurgien le relie à la muqueuse nasale avec un fil de suture résorbable.

Après un sondage des voies lacrymales

Les suites sont indolores. Il peut se produire un saignement du nez, en général spontanément résolutif.  La sonde peut, dans de rares cas, s’extérioriser spontanément.

Des collyres antibiotiques et anti-inflammatoires sont prescrits pour limiter au maximum les risques d’infection.

Après une DCR

Dans les suites d’une DCR, il est normal de constater : 

• Un œdème de la paupière, qui peut persister une quinzaine de jours.
• Un hématome palpébral qui, lui aussi, disparaît généralement en une dizaine de jours.
• Une difficulté pour ouvrir l’œil.
• Un saignement de nez qui est normal s’il est temporaire et d’intensité modérée.
• Une sensation de nez bouché en raison du gonflement de la muqueuse nasale.

Des collyres antibiotiques et anti-inflammatoires sont prescrits pour limiter au maximum les risques d’infection. En cas de DCR avec abord cutané, les fils non résorbables sont retirés au bout d’une semaine. Pour faciliter la cicatrisation de la peau, il est conseillé d’appliquer scrupuleusement les pommades prescrites. Il est également préférable de porter des lunettes de soleil et d’éviter de se maquiller les yeux dans les 15 jours suivant l’opération.  Le tabac est à proscrire pendant la phase de cicatrisation. Il faut compter une interruption d’activité professionnelle et une période de précautions dans la vie courante d’au moins 7 jours pour limiter les risques de complications et garantir le meilleur résultat possible.

Certaines consignes doivent impérativement être suivies :

• Comme pour toute intervention portant sur la structure nasale, il faut éviter de se moucher pendant 1 mois après l’intervention, pour éviter d’augmenter le saignement, pour ne pas compromettre la cicatrisation et pour éviter le risque d’extériorisation de la sonde.
• Éviter d’évoluer en milieu humide (piscine, sauna, etc.) pendant au moins un mois. Ne pas mettre d’eau du robinet sur la cicatrice et les yeux pendant 1 semaine après la chirurgie.
• Éviter de manger chaud la première semaine, pour minimiser le risque de saignement du nez.
• Nettoyer régulièrement et délicatement les fosses nasales avec du sérum physiologique afin d’éliminer en douceur les croûtes à l’intérieur du nez.
• Ne pas prendre de traitement anti-inflammatoire par voie orale car cela majore le risque de saignement.

La chirurgie des voies lacrymales est une intervention chirurgicale qui peut sembler délicate mais qui est aujourd’hui bien maîtrisée. Les risques de survenue d’une complication sont donc faibles. Dans de rares cas, il est constaté :

• Une persistance du saignement de nez (aussi appelé épistaxis) au-delà du premier jour post-opératoire.
• Une infection de la zone opérée, notamment du sac lacrymal.
• Le déchirement d’un canalicule, petit canal qui amène les larmes dans le sac lacrymal. Cette complication impose alors une réintervention. 
• Des problèmes de cicatrisation de l’incision (pour la DCR par voie externe), avec par exemple une cicatrice en relief ou qui reste très visible malgré sa taille très réduite.
• Des problèmes de cicatrisation des tissus situés entre les sinus et le sac lacrymal.
• Une extériorisation de la sonde, qui doit être retirée plus tôt que prévu (sans que cela ait forcément de conséquence sur la réussite à long terme de la chirurgie).
• Une récidive du larmoiement, pouvant rarement nécessiter une nouvelle intervention. 

Il existe également un risque lié à l’anesthésie générale pratiquée.