Ptosis

On parle de ptosis de la paupière supérieure quand celle-ci s’affaisse sur l’œil en raison d’une défaillance ou d’une faiblesse d’un ou des muscles responsables de l’ouverture de la paupière. Il doit être distingué du dermatochalasis, qui produit les mêmes effets (un affaissement de la paupière), mais pour des raisons différentes puisqu’il est dû à un relâchement de la peau, et non d’un muscle. Le ptosis peut toucher un œil ou, selon sa cause, les deux yeux simultanément. La personne qui en est atteinte a un regard qui semble endormi et lourd. Au-delà de cet inconvénient esthétique, le ptosis peut, surtout s’il est très prononcé, amputer le champ visuel, avec pour conséquence une gêne quotidienne. Parfois, dans les cas les plus sévères, la paupière s’affaisse jusqu’au niveau de la pupille de l’œil, provoquant une baisse de la vision.

Les causes possibles d’un ptosis sont multiples :

• La cause peut être congénitale: dans ce cas, le ptosis est présent dès la naissance, à un degré plus ou moins sévère, et peut gêner le bon développement de la vision dans l’enfance. Il n’affecte en général qu’un seul œil.
• Chez les personnes âgées, le ptosis peut être causé par une anomalie consistant en une désinsertion de l’aponévrose du muscle releveur, liée au vieillissement des tissus : on parle alors de ptosis aponévrotique.
• Les ptosis mécaniques concernent tous les cas où la défaillance du muscle releveur est due à une atteinte de la paupière, de type tumeur ou dermatochalasis par exemple. Une irritation chronique de la paupière (en cas d’allergie chronique ou d’un port prolongé de lentilles notamment) peut également entraîner un ptosis. Certains cas peuvent être révélés dans les suites d’interventions chirurgicales ophtalmologiques.
• Certains ptosis sont causés par des pathologies affectant les muscles, comme la myasthénie ou la myopathie par exemple. On les appelle alors les ptosis myogènes.
• Lorsque ce sont des lésions nerveuses qui sont responsables de l’affaissement de la paupière, on parle plutôt de ptosis neurogènes.
• Enfin, l’origine d’un ptosis peut être traumatique, par exemple quand le muscle releveur se désinsère à la suite d’un choc brutal.

Le diagnostic est posé après examen clinique au cours d’une consultation ophtalmologique.

• L’ophtalmologiste commence par interroger le patient sur ses antécédents, notamment pour déterminer si le ptosis peut avoir un caractère congénital.
• Il compare les deux yeux en mesurant la distance entre la paupière inférieure et supérieure (fente palpébrale) sur chaque œil, et la distance entre la pupille et le bord libre de la paupière supérieure. Ces mesures permettent d’évaluer le degré de ptosis. Elles s’inscrivent dans le cadre d’une série de tests statiques (œil immobile) et dynamiques (en demandant au patient de réaliser certaines actions comme, par exemple, fermer les yeux pour s’assurer que la fermeture est totale).
• Il recherche l’existence d’un réflexe de Charles Bell.
• Il procède à un examen classique de la vision, avec mesure précise de l’acuité visuelle et recherche d’une anomalie pupillaire.
• Il peut réaliser un test à l’aide d’un collyre (néosynéphrine) qui a pour effet de contracter un des muscles responsables de l’ouverture de la paupière.
• Une fois le diagnostic de ptosis posé, l’ophtalmologiste évalue le degré de l’atteinte visuelle qui y est éventuellement associée. Il vérifie notamment l’impact sur l’humidification de l’œil, la position des cils, le champ visuel, etc.
• S’il soupçonne que le ptosis peut être causé par une pathologie non encore diagnostiquée (maladie musculaire ou neurologique notamment), il préconise un bilan complémentaire auprès d’un médecin spécialiste.
• Il réalise systématiquement des photographies pré opératoires.

Certains types de ptosis n’évolueront pas particulièrement au cours de la vie. Mais ils peuvent provoquer :

• Une gêne dans le développement visuel au cours de l’enfance, dans les cas de ptosis congénital,
• Un inconfort en raison des attitudes de compensation adoptées : par exemple, le sujet atteint de ptosis aura tendance à rejeter constamment la tête en arrière pour élargir son champ visuel, ou fournira d’intenses efforts pour maintenir l’œil le plus ouvert possible. Avec, à la clé, des maux de tête, un torticoli et une fatigue oculaire.
• Enfin, certains ptosis sont si prononcés que la vision périphérique est amputée.

S’il est possible, en théorie, de composer la vie durant avec un ptosis, la gêne esthétique et surtout fonctionnelle qu’il provoque conduira souvent à envisager une solution chirurgicale, seul traitement possible.

Selon le degré de ptosis et sa cause, plusieurs modalités chirurgicales sont envisageables. Elles sont toutes réalisées en chirurgie ambulatoire, sous anesthésie locale associée à une sédation, ou sous anesthésie générale quand le patient est un enfant.

Plicature de l’aponévrose

Cette chirurgie est la technique la plus fréquente, qui s’adresse aux ptosis modérés à importants, avec impact sur le champ visuel. Elle est indiquée en cas d’atteinte significative du muscle releveur de la paupière.

Le chirurgien incise la paupière supérieure pour atteindre le muscle releveur. Celui-ci est alors plié ou raccourci avant réinsertion sur le bord de la paupière. Il retire éventuellement une portion de peau excédentaire, si nécessaire. Cette procédure de remise en tension du muscle permet de relever normalement la paupière et de libérer le champ de vision. La cicatrice résiduelle est très discrète puisqu’elle est située dans le pli palpébral.  Elle est invisible quand les yeux sont ouverts.

La résection conjonctivo-müllerienne

Cette technique, moins fréquente, est indiquée pour les ptosis peu prononcés, inférieurs à 3 millimètres, dans les cas où le muscle releveur n’est que peu atteint. L’abord chirurgical est totalement différent : c’est cette fois la conjonctive qui est incisée pour accéder au muscle de Müller et en retirer une portion. Il n’y a pas d’incision de la peau donc pas de cicatrice visible sur la paupière.

La suspension du bord palpébral

Cette technique, peu fréquente, est réservée aux cas les plus sévères et/ou bilatéraux, ou quand le ptosis est causé par une myopathie. Dans ce cas, la chirurgie permet de relier la paupière au muscle frontal avec une bandelette synthétique, pour la « suspendre » au-dessus de l’œil et ainsi éliminer le ptosis.