Rétinopathie diabétique

Le diabète est une pathologie fréquente, dont l’incidence est en constante augmentation en France. La très grande majorité (90%) des personnes concernées est atteinte d’un diabète de type 2 (anciennement appelé diabète non insulino-dépendant). La rétinopathie diabétique est une maladie vasculaire rétinienne qui concerne les deux types de diabète, en particulier le type 2. Elle cause une altération des capillaires : les vaisseaux sont altérés et la rétine est mal oxygénée. Il s’y développe alors des anomalies diverses.

Les rétinopathies sont classées, selon leurs aspects cliniques, en deux catégories qui correspondent à deux stades distincts de la maladie :

• La rétinopathie diabétique non proliférante (RDNP) : des lésions intrarétiniennes sont présentes (micro-anévrismes, nodules cotonneux, hémorragies, ischémie rétinienne). Elles peuvent provoquer un œdème maculaire, c’est-à-dire un épaississement du centre de la rétine (macula). 
• La rétinopathie diabétique proliférante (RDP) : en conséquence de l’ischémie rétinienne causée par les lésions vasculaires, il se développe un tissu fibrovasculaire extrarétinien. Cette prolifération fibreuse s’accompagne d’une néovascularisation, c’est-à-dire la formation de néovaisseaux fragiles qui s’étendent au-delà de la membrane interne de la rétine. Toutes ces manifestations peuvent être à l’origine d’hémorragies, voire d’un décollement de la rétine. La rétinopathie proliférante correspond à un stade plus avancé et plus sévère de la maladie.

Selon la zone de la rétine atteinte, on parle de :

• Maculopathie diabétique quand le centre de la rétine est atteint. 
• Rétinopathie périphérique dans les autres cas.

La rétinopathie diabétique est liée à un déséquilibre du diabète. Cette hyperglycémie dans le temps provoque des altérations vasculaires dans différents organes cibles dont la rétine. La rétine est de moins en moins pourvue en oxygène. Elle produit alors des vaisseaux de plus en plus fragiles qui provoquent :

• Un épaississement de la macula
• Des hémorragies à l’origine d’une perte de la vision, transitoire si elles se résorbent, persistante dans le cas contraire.

Dans les premiers temps, la vision est normale. La maladie n’est donc souvent découverte qu’à l’occasion d’un bilan ophtalmologique systématique. C’est la raison pour laquelle il est primordial de bénéficier d’un dépistage systématique lorsque l’on est diabétique, afin de détecter l’apparition de la rétinopathie à un stade précoce.

C’est malheureusement souvent au stade de rétinopathie proliférante que la maladie est diagnostiquée. Le patient consulte alors souvent pour des symptômes divers, d’apparition progressive ou au contraire soudaine, telles que :

• Une baisse de la vision
• Une gêne à la vision nocturne
• La perception de taches, de flashs lumineux ou de corps flottants dans le champ de vision

Le diagnostic est posé à l’issue d’un bilan ophtalmologique complet comprenant :

• Un examen du fond d’œil avec dilatation de la pupille
• Une rétinographie du fond d’œil, sans dilatation de la pupille, qui permet de visualiser très précisément les détails de la rétine
• Un OCT (tomographie à cohérence optique) pour évaluer le grade de la maculopathie
• Une angiographie rétinienne à la fluorescéine pour un examen encore plus minutieux des altérations des vaisseaux

Ces différents examens permettent de révéler la présence de vaisseaux sanguins anormaux ou de néovaisseaux, d’hémorragies rétiniennes, d’œdème maculaire, de tissu cicatriciel, autant de signes de l’existence d’une rétinopathie diabétique.

Le rythme de progression de la rétinopathie diabétique n’est pas uniforme : elle varie selon le profil des patients et dépend étroitement du contrôle du diabète.

Certains événements, comme la grossesse, peuvent provoquer une progression, parfois fulgurante, de la maladie. C’est pourquoi il est indispensable de faire examiner ses yeux régulièrement pendant cette période. Si elle n’est pas traitée, la rétinopathie diabétique non proliférante va évoluer au fil du temps et se transformer en rétinopathie proliférante.

À son tour non traitée, la rétinopathie proliférante peut être à l’origine de dommages rétiniens graves et favoriser la survenue d’autres troubles :

• Le glaucome ou la cataracte
• Un décollement ou une déchirure de la rétine par traction excessive exercée sur la rétine par le vitré
• L’Œdème maculaire diabétique (OMD),
• La cécité

Absence de traitement 

Quand la rétinopathie est non proliférante, il peut suffire de surveiller étroitement l’évolution grâce à des examens réguliers. Bien entendu, l’équilibrage glycémique et le contrôle du diabète sont, dans ce contexte, très importants.

Traitements médicaux 

Les injections intravitréennes de médicaments anti-facteurs de croissance endothéliaux ou des corticoïdes peuvent être prescrites pour réduire la perméabilité des vaisseaux. Elles sont particulièrement efficaces pour traiter l’œdème maculaire.

Traitements chirurgicaux 

Plusieurs traitements sont disponibles lorsque la rétinopathie est proliférante :

• La panphotocoagulation rétinienne au laser : sous anesthésie topique, les impacts laser permettent de réduire les risques de développement des néovaisseaux et d’hémorragie vitréenne, en traitant la partie ischémique de la rétine. Le traitement permet également d’améliorer l’oxygénation de la rétine. Ces deux effets conjugués font régresser le tissu néovasculaire existant et limitent l’apparition de nouvelles lésions.
• La vitrectomie pour les formes les plus avancées, avec œdème maculaire et traction du vitré. Elle est notamment indiquée lorsque une hémorragie intravitréenne ne s’est pas résorbée après plusieurs mois, ou en cas de décollement de rétine tractionnel. La vitrectomie consiste à aspirer le vitré, sous anesthésie loco-régionale et en ambulatoire. La vitrectomie permet de restaurer ou d’améliorer la vision.